Supporter formulier

Bedrijfsnaam :
Voornaam :
Achternaam :
Adres :
Postcode :
Plaats :
Telefoon :
Mobiel :
E-mail: :
Maat Polo :
Ik support vooral :


Bankrekeningnummer :
Ik geef tot wederopzegging toestemming aan
Stichting Team Brabant-Breslau om jaarlijks
een bedrag van af te schrijven van mijn rekening.
Ieder jaar wordt ik tenminste 2 weken tevoren ge´nformeerd
zodat ik mijn supporterschap dan kan annuleren.